全国数千家医联体很多成了大医院的患者“抽水机”

  现在，李兴国坐在院长办公室里，仍能想起3年前医联体干得热火朝天的时候——市里的医院抢着铺点，县里的医院四处攀亲，都怕落下了先机。

  “开始听到要布局医联体，市里面开了很多会议，也听了很多领导建议。到真正干的时候，院长们就说，谁有本事谁就往下铺。”

  李兴国所在的第二医院是一家三级医院，地处中原地区一个二线城市市区的西北角，东北位置还有一家实力相当的医院——市人民医院。通常来说，东边的患者没必要来西北看病。

  但得知要做医联体——一定意义上的上级医院和下级医院的结盟，两家医院都希望自己的“地盘”大起来。人民医院签了一家西北边的社区医院后，李兴国靠着以往的交情，把东边的一家二级医院签了。

  院长们心知肚明，谁签得医院越多，组建的医联体越大，转诊上来的患者越多。那年，第二医院签了20家，人民医院也签了20家。

  2018年8月，国家卫健委发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》指出，各级卫生健康行政部门要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监督管理”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。

  实际上，某些地区借助医联体“跑马圈地”早已过了白热期。问题接踵而至——签约完之后，医联体之间的紧密度并不强。一方面，基层医院“要专家、要技术”，另一方面，龙头医院却无心向基层输送资源。

  基层的医疗水平并没有夯实起来。河南省某贫困县的基层医生称，“2014年，县里的医院与6家省市级三甲医院联体。但挂牌之后，上面只是指派了2名住院医师不定期到县医院查房，个别医院有专家半日义诊，为的是应付检查。”

  另一个现象是，患者顺着医联体这一便捷路径，源源不断地进入到大医院，完全背离了分级诊疗的初衷，成为“巨无霸”医院诞生的一大诱因。

  联而不动、动而乏力，只是医联体的表面困境，强化基层、分级诊疗——这才是医联体需要攻克的最大难题。

  它是指在一定区域内不一样、不同级别的医疗机构通过资源整合形成的联合体。我国的医联体大多采用一家三级医院牵头，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，形成“1+X”的医疗模式。

  据中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏介绍，最早的医联体出现在镇江市。2009年，江苏康复医疗集团和江滨集团成立，分别代表了医联体的两种整合模式。

  一种是以资产为纽带的紧密型联合体。江苏康复医疗集团由镇江市第一人民医院为核心，下属第二人民医院、第四人民医院等组成的集团，实行两级法人制度，集团院长为集团法人代表，各医院院长为二级法人代表。

  另一种是以技术为纽带的松散型医联体。江滨集团成员之间不涉及资产所有权的变动。但在联合体内部会建立信息化平台，共享病人的诊断、检查信息。同时通过远程医疗会诊平台，专家定期到联合单位查房、出诊等方式，提高成员的技术水平。

  集团形式出现的初衷是想发挥大医院带动社区的作用。2013年，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出，“要探索通过医疗服务联合体等形式，推进医院与社区一体化、县乡和乡村一体化，改善基本医疗卫生服务的便利性和可及性。”

  2015 年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确，以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。

  随后，更多城市展开医联体试点。国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改2017年重点工作任务》指出，2017年6月底前，综合医改试点省份的每个地市及分级诊疗试点城市，至少建成1个有明显成效的医疗联合体。国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明白准确地提出，“到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构要全部参与医联体。”

  在政策推动下，各大医院放下身段，主动“牵手”社区。截至2017年6月底，全国已有1764家三级医院（占全国三级医院的80%）带头组建了多种形式的医联体，共有321个地级以上城市开展试点，占地级以上城市总数的94.7%。其中，重庆、江苏、陕西等８个省（市）参与组建医联体的三级医院超过地区的90%。

  具体在实践中，松散型的机构联盟在各地更为多见，这还在于紧密型的一体化医联体实际很难成型。

  朱恒鹏指出，我国大部分的财政投入体制实施的是“分级管理、分灶吃饭”，也就是说，三级医院归省和地级市管理，二级医院和基层医院由区县管理，财政补偿也由相应的政府提供。

  然而，紧密型的医联体是由三级医院主管，这也就从另一方面代表着，区县政府的管理权限被架空，但二级和基层医院的财政补贴仍由区县政府提供。这些部门之间的利益纠葛，导致医联体管理上的不顺。

  而松散型的医疗机构往往有名无实，最大的原因是机构之间缺乏制衡和协作。尤其是行政力量主导的“拉郎配”，很容易同床异梦，金春林给出了一个形象的比喻，即“各怀鬼胎”——三级医院缺乏帮扶动力，不愿向下输出优质资源，但想从下面虹吸患者；对于基层机构而言，既渴望三级医院的优质资源，又担心患者被“带走”。

  此外，松散型医联体更容易受到医保总额的限制。医疗机构的医保总额指标是按上一年度实际发生额测算的，组成联盟后，常见病患者“下沉”和康复期病人下转后，下级医院医保总量非常有可能超支，这会让基层没有动起来的积极性。

  除了医保外，“医联体”建设还面临绩效考核、结算平台等多个机制环节的制约。

  医院绩效管理都是从科室核算开始的，但医联体做的工作已经超出了原有考核体系。比如，龙头医院下派人员坐诊、查房，这些工作量如何考核，下级医疗机构向上转诊、特别是向下接诊的贡献如何计算。

  中国人民大学医改研究中心主任王虎峰曾梳理了医院的考核类目发现，医联体做了大量的工作，都是过去收费项目里没有的。因此，理顺绩效考核对医联体运转至关重要。

  国家推行医联体的初衷是促进医疗资源共享、医生上下流动、患者双向转诊，提高基层的服务水平，从而改变“一有病就往大医院跑”的局面。

  成都市医改办的多个方面数据显示，2016年，成都基层医疗卫生机构门诊量的增速为13.9%。此外，福建厦门市的医改多个方面数据显示，实行医联体后，糖尿病人在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压病人从72.6%提高到95.7%，并带动其他相关疾病或并发症患者下沉基层。

  但纵观全国数据，大医院的虹吸现象仍存在。国家卫健委统计信息中心多个方面数据显示，2018年1～9月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达61.4亿，同比提高3.1%。医院（包括三级二级）26.3亿人次，同比提高5.1%。基层医疗卫生机构32.8亿人次，同比提高1.5%。基层的增幅远小于医院的增幅。

  上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林研究过上海医联体的现状，在他看来，上海专科医联体建设已取得明显成效。例如：上海市东、南、西、北、中五大“儿科医联体”，但综合型的医联体并没有成熟案例。纵观全国，绝大部分医联体在“基层首诊”上下的功夫少，三级医院间接把社区变成了病患“抽水机”。

  八点健闻查阅了各大医联体的成效汇报，只有深圳罗湖区在汇报中写了这么一段话：“全科医生数量显著增加，罗湖区全科医生从2015年的156名增加到2016年4月的272名，达到平均每万名居民拥有2.14名全科医生。”其他案例里，无人提及。

  基层医生水平弱、医疗设施落后——这一根源性问题，并没有因医联体而得到解决。《2018中国基层医疗产业白皮书》指出，基层医生中，研究生学历医师只有1.6%，大部分都是中专或大学专科学历。有学者调查北京某医联体发现，受基层医疗水平影响，患者愿意转向三级医院的占26.2%，而愿意转向基层的仅2.8%。

  朱恒鹏认为，医联体建立的协作关系在某些特定的程度上为三级医疗机构提供了信息渠道，这让三级医疗机构更容易发现二级机构的优秀医生，并将他们“挖”至三级医疗机构。

  另一个判断指标是双向转诊率。金春林指出，如果只有基层上转的患者，没有下转患者，也可说明这个医联体并不成功。

  医联体最大的问题是下转上多，上转下少。有学者对洛阳某医联体进行的调查的最终结果显示，基层向上级医院转诊占69.4%，而上级医院向基层医疗机构转诊只占17.2%。北京的医联体建设也有相似的情况，在北京某医联体内只有1.1%的居民有转诊到社区机构的经历。

  行政强推的医联体，缺乏利益纽带，很容易实存名亡。只有激励机制做到位，医联体才能破局。

  以深圳罗湖为例。2015年8月，深圳罗湖集团医院实行供给侧改革，联合5家二级区属医疗机构和23家社康中心，成立一体化紧密型的医联体。医院去行政化，成立理事会、监事会，建立一个唯一法人的医院集团。

  罗湖集团医院内部成立6个管理中心(人力资源、财务、质量控制、信息、科教管理、综合管理)和6个资源中心(医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理、物流配送)，共享管理和资源。

  复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联指出，为了从“保疾病”转为“保健康”，从“疾病管理”转向“健康管理”。做好分级诊疗和疾病预防。罗湖区有两大激励措施。

  一方面是建立医保费用总额管理制度，将医保资金打包给医院集团。这些资金会按平均年增长率增加。比如，2015年，罗湖区中心医院医保总额为1亿元，医保基金总额按10%增长，2016年应为1.1亿元。如果，2016年的实际医保支出只有0.9亿元，那么，结余的2000万元的医保经费由集团留用。为了抑制医生和医疗机构的短期行为，原则上医保总额基数三年调整一次。

  通过这种医保支付导向的转变，倒逼医院以维护居民健康为目标，也引导医院集团努力将居民留在社康中心，以节省整体医药费用。

  安徽天长市医联体采用同样的激励方式，以总额支付方式为抓手，超支有牵头医院承担，结余按县级市医院、乡镇卫生院、村卫生室6：3：1的比例分配，结余的50%以上用于提高医务人员的待遇。

  另一方面，政府对罗湖集团医院财力的补偿到位。以2017年为例，政府按每门诊诊疗人次补贴医院30元，补贴社康中心40元，还对社康中心的家庭病床每日补贴84元，从而引导病人下沉社区。

  远程医疗也成为医联体内提升基层医疗水平的手段。比如，2014年，北京儿童医院就成立了远程会诊中心。除常规远程会诊外，还开展了远程影像会诊、远程教育、远程会议、远程床旁会诊、远程义诊等服务。截至2017年，平成远程会诊1795例。

  4月1日，国家卫健委规划发展与信息化司司长毛群安表示，目前正在制定远程医疗专网建设工作方案和区域中心医院设备配置工程实施方案。

  金春林认为，做好医联体，一是解决大医院“舍得放”的问题，实现患者分流。二是做好基层医疗机构软硬件基本的建设，提升基层社区整体医疗水平，确保“接得住”。三是解决好医保等政策配套服务问题。总而言之，医联体不是简单地联合在一起，要确保医保政策落实到位，并出台相关人、财、物配套政策。最终应发展为健康联合体。

  朱恒鹏也肯定了医保的作用。但他认为，公平的竞争环境至关重要。医联体一味“求大求全”，会加剧“龙头”医院的垄断。